Aanmeldformulier

Om de aanmelding vlot te laten verlopen (en er minder tijd verloren gaat voor uw behandeling) vragen we u het onderstaande formulier in te vullen. Sommige vragen zijn verplicht gesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit.


NB: de verwijsbrief moet, conform het beleid van de NZA, de volgende termen bevatten: 'Basis-GGZ' + en 'vermoeden van een DSM-stoornis'. Indien dit ontbreekt neem dan contact op met uw huisarts voor een juiste formulering.